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又出新政,三級醫院中成藥銷量或降80%!

2016/5/18 8:50:42      點擊:
    我國臨床路徑管理工作于2009年正式啟動。2009年12月,國家衛生計生委頒布了《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》。按照《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》到2015年年末,各省(區、市)內所有三級醫院、80%的二級醫院應當開展臨床路徑管理,并逐步增加臨床路徑管理專業和病種數。
 
  截至2015年底,全國有1599家三級醫院、4563家二級醫院開展臨床路徑管理。但暫無臨床路徑實施之后對用藥結構的影響的相關數據報道。2016年5月9日,衛生計生委提出三級醫院都將開展臨床路徑管理,隨著臨床路徑的種類不斷豐富,對我國醫院用藥的影響會進一步加大。
 
  一、 想入臨床路徑,先入指南
 
  筆者整理臨床路徑的治療方案的選擇或診斷依據發現,臨床路徑常常會參考三大臨床治療證據來源。
 
  一是中華醫學會的臨床技術操作規范和診療指南,以及中華醫學會相關系列雜志,如《臨床技術操作規范-心血管外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2009年)、《臨床診療指南-精神病學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《雙相障礙診療指南》(中華醫學會編著),《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》(中華醫學會呼吸病學分會,2001年),中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》和中華醫學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組及中華預防醫學會出生缺陷預防與控制專業委員會新生兒篩查學組《高苯丙氨酸血癥的診治共識》(中華兒科雜志,2014,52(6): 420-425)等。
 
  二是衛生計生委或國家中醫藥管理局頒布的診療規范、診療標準和診療方案,以及應用指導原則和管理方法,如《胃癌診療規范(2011年)》,《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準(WS288-2008)》,《原發性肺癌診療規范(2011年版)》、《原發性肺癌診斷標準(2010年版)》,國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組中風病(腦梗死)急性期診療方案,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令〔2012〕84號)和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)等。
 
  三是歐美的指南,世衛組織的專家共識,都是臨床路徑參考的依據,如NCCN《結腸癌臨床實踐指南中國版(2012年)》、NCCN《直腸癌臨床實踐指南中國版(2011年)》,《基于循證醫學的抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南》(美國胸科醫師學院,2012年),《急性肺栓塞診斷和處理指南》(歐洲心臟病學會,2014年),《肺動脈高壓診斷和治療指南》(歐洲呼吸學會,2009年),《肺動脈高壓診斷和治療專家共識》(世界衛生組織工作組,2013年)。
 
  由此可見,預想要進入臨床路徑,獲得以上臨床和著述是首要步驟,這也就意味著能夠進入臨床路徑的藥品通常是具備一定科學證據,而且該藥品帶來的獲益超過其潛在的風險。科學證據往往需要設計良好的臨床試驗證據支持,對于僅在我國上市的藥品而言,這塊臨床數據是需要根據實際情況補的。
 
  二、中藥與化藥以后用藥涇渭分明
 
  從目前衛生計生委和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑看來,衛生計生部頒布的臨床路徑基本上主要以化學藥為主,基本沒有中藥,只有極個別的如《嚴重類風濕關節炎臨床路徑》的治療方案與藥物選擇中提到“植物藥包括雷公藤、白芍總苷等。
 
  生物制劑,在上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據病情酌情考慮,包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等” ,既推薦了化學藥又推薦了中藥和生物制劑。
 
  國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑更是以中醫藥療法為主。
 
  現有的臨床醫生實際治療方案往往是中西藥聯用。臨床路徑執行到各醫院是可以微調的,臨床路徑一旦推開,若西醫科室嚴格按衛生計生委的臨床路徑執行,中藥將可能失去目前的市場。
 
  根據表一顯示,在廣州地區,中藥的銷量分布約82%在西醫院銷售。而從表二可知,一些用于慢性疾病的中成藥的銷售貢獻更為明顯集中于西醫院。因此,對于中藥,想要繼續獲得市場份額,將需要提供聯合用藥獲益更大的臨床證據。
 
  2015年廣州地區西醫院、中醫院中西藥銷量分布
 
 
中醫院
 
西醫院
中藥
 
18.07%
 
81.93%
 
  表二 典型中藥廣州地區西醫院、中醫院銷量分布
 
品名
 
中醫院
 
西醫院
血塞通系列
 
10.64%
 
89.36%
丹參系列
 
16.19%
 
83.81%
銀杏葉系列
 
12.59%
 
87.41%
 
  三、利好檢驗試劑?
 
  無論是衛生計生部和國家中醫藥管理局頒布的臨床路徑,檢驗的項目和手段基本差不多,也就是說相關的設備和檢驗試劑的需求亦差不多。再加上30%的藥占比長期控費目標,處方醫生將會嚴格遵守臨床路徑上所要求的檢查項目,本屬于項目清單上可做可不做的臨時醫囑有可能全部被選上。
 
  醫生過度處方用藥可能就會向過度檢查發展。按病種付費將是較為有效的管理方法。《在乳腺癌術后放射治療臨床路徑(2012年版)》等臨床途徑曾經一度注明參考費用標準,如“單純乳腺照射2.5-3萬元,合并區域淋巴結照射(無論保乳或乳房根治/改良根治術后)3.5-4萬元”,然而最新公布的臨床路徑基本都沒有提到參考標準。
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